Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Admin
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование управления социальной защиты населения, осуществляющего предоставление государственной услуги)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
действующий за себя и от имени свих несовершеннолетних детей:______________
______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц и год рождения ребенка (детей) – данная строка указывается в случае необходимости обработки персональных данных несовершеннолетних детей заявителя, который выражает согласие как законный представитель детей)
зарегистрированной (ого) по адресу:________________________________________
______________________________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
документ, удостоверяющий личность______________________________________
______________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года  № 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку оператором моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью предоставления государственной услуги_______________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование государственной услуги, за которой обратился заявитель, в соответствии с Административным регламентом предоставления соответствующей государственной услуги, а при отсутствии Административного регламента предоставления соответствующей государственной услуги, наименование нормативного правового акта, регламентирующего порядок назначения и выплаты пособия, предоставления иной меры социальной поддержки)
предоставление которой регламентировано__________________________________
_______________________________________________________________________
(указать наименование Административного регламента предоставления соответствующей государственной услуги и его реквизиты, а при отсутствии Административного регламента предоставления соответствующей государственной услуги, наименование нормативного правового акта, регламентирующего порядок назначения и выплаты пособия, предоставления иной меры социальной поддержки и его реквизиты)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N
п/п

Персональные данные

Согласие

| | ДА | НЕТ
1. Общая информация
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Год, месяц, дата и место рождения (документы, их реквизиты) | |
| Паспортные данные (документы, их реквизиты) | |
| Данные свидетельства о рождении моих детей (документы, их реквизиты) | |
| Данные из актов гражданского состояния (документы, их реквизиты) | |
| Адрес места жительства (документы, их реквизиты) | |
| Семейное положение (документы, их реквизиты) | |
| Социальное положение (документы, их реквизиты) | |
| Имущественное положение (документы, их реквизиты) | |
| Образование (документы, их реквизиты) | |
| Профессия (документы, их реквизиты) | |
| Доходы (документы, их реквизиты) | |
| СНИЛС, ИНН | |
| Данные о виде и общей площади занимаемого жилого помещения (документы, их реквизиты) | |
| [Другая информация] | |
2. Специальные категории персональных данных
| Состояние здоровья (документы, их реквизиты) | |
| [Другая информация] | |

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления  соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о  вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.

«____»_________20___ г.					_____________________
										(подпись заявителя)